先週の大雪により、首都圏を相当混乱した様だ。帰宅時間帯にターミナル駅で入場規制が行われている映像を見た。若い頃金沢に住んでおり、太平洋側大都市の積雪に対する脆弱性を嗤って、雪かきの憂さ晴らしをしたものだ（笑）

帰宅難民に関して冷泉彰彦氏がメルマガ『冷泉彰彦のプリンストン通信』に面白い論考を書いておられた。

大雪の予報が出ていたにも関わらず多くの帰宅難民が発生したのは、目で見なければ納得しない、実際に何かが起きて実感しないと動けない、という日本人の悪しき習慣によるものだ、と冷泉氏は指摘している。

「雪が積もり始めないと退社の決断ができない」
「鉄道が運休になって初めて帰宅指示が出た」
など笑えない事例は、情報入手の速度、判断の速度以前の問題であり、「先走って判断したら外れた時に非難を受ける」という組織文化、「見える化しないと動けない」という心理的習性が日本の組織にある、と冷泉氏は指摘している。

三現主義は、現場で現物を手に取り現実をきちっと見て判断せよ、と教える。
したがって見える化しないと動けないという弊害を生むのだろうか？

私には別の日本的習性が帰宅難民問題を発生させたのだと思える。
それは「横並び習性」だと思うがいかがだろう。

「全員即刻退社」と指示をすれば、皆すぐに退社する。
「帰宅困難になりそうな者は早めに退社」と指示をすると、互いの顔を見合いなかなか退社できない。こういう習性がないだろうか？
つまり集団の中で、突出するのを避ける。個よりは群れを尊重する。農耕民族であり村社会の日本に、ありそうな習性だ。

しかしこれは日本人だけの習性ではない様だ。
米国心理学者・アッシュのは次のような実験をした。８人中７人がサクラで、簡単な問題に一斉に答える実験をする。７人のサクラがわざと間違った答えを示すと、被験者も間違った答えを選択する傾向にあるそうだ。これを「集団同調行動」という。

人為ミスと簡単に片付けてしまう問題・事故も人の心理に迫る分析をすれば、より有効な再発防止対策を見つけることができるはずだ。

参考：「ヒューマンファクター10の原則」

---

このコラムは、2018年1月31日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第622号に掲載した記事に加筆したものです。「今週のニュースから」は「失敗から学ぶ」と改題し同じ趣旨で継続執筆しています。

【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】

　メルマガ第607号（2017年12月27日配信）でのぞみ34号の車両台車に亀裂が入るという重大インシデントについて考えた。

「運行停止判断、なぜ遅れた？　「のぞみ３４号」トラブル」

本件重大インシデントに対する再発防止策をJR西日本は1月に発表している。
先週末有識者会議は対策の有効性検証結果を発表している。
明らかな兆候がありながら、運行を止められなかった人的要因を以下のように分析している。

• 担当社員、車掌らのコミュニケーション不足。
• 意識や価値観を定着させるためには経営トップ層が継続的に発信し続けていく必要がある。
• トップの安全への関与が弱い。もっと安全にコミットすべき。
• 運行中に異常事象が発生した場合「列車を迷わず止める」と対処ルールを変更した点は即効性のある対策だが、全ての事象に対応できるものではない。
• 社員 の力量を高める取り組みとともに、ルールの適時見直しが必要。

有識者会議は以下の提言をしている。

1. 新幹線部門への物的・人的リソースの投入
2. 未知のリスクに対する対応力
3. 車両保守担当社員や指令員など新幹線の安全運行にかかわる社員のスキルアップ
4. 新幹線車両の異常に対して感知可能な技術的手段の開発・導入
5. 車両等に関する事項

まだ発生していない未知のリスクは、失敗から学ぶことはできない。
しかし未知のリスク、潜在リスクを洗い出すことはできるはずだ。他社の失敗事例、異業種の失敗事例から学ぶことができる。
失敗事例だけでなく、成功事例の成功要因からも学ぶことができるはずだ。

異なる経験年数の職員、異なる職場の職員がチームになり上記のような議題で定期的に勉強会をする。こういう取り組みが、縦横のコミュニケーションの量と質を上げ、組織が活性化するはずだ。

クラック発生の本質原因に関しては、台車の側バリと呼ばれる構造体に問題があったようだ。
平面度が必要な部分が溶接で接合されている。現場で組み立てる際に平面度を出すために研磨する必要がある。今回の事故車両は過度に研磨されており、強度不足でクラックが入ったようだ。

私は機構設計に関しては素人だが、これは設計不良と思える。
平面度に影響が無い面で溶接接合をすべきだ。
現行の車両を速やかに全数検査し、定期点検項目に追加しなければ同様の事故が再発するだろう。

---

このコラムは、2018年4月4日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第649号に掲載した記事に加筆したものです。

【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】

　前回予告どおり「ナゼナゼ5回」に関する読者様からのご投稿を紹介したい．

前回の記事メルマガ第80号「ナゼナゼ5回」

80号の感想ですが、ちょっと「ものづくり」からは、外れてしまいますがお付き合いください。
「なぜ、なぜ・・・・」と考えることは、どんな場合でも大切です。

「北の国から」と言うテレビドラマはご存知でしょうか？その中で、こんなシーンがありました。
故郷を離れ東京で自動車修理工場に勤める少年が、ふとしたことから、元々反感を抱いていた先輩を、バールで傷つけてしまう。
　
警察の身元引受人となった堅いサラリーマンの叔父は、「人を傷つけることは、どんな理由があっても許されない。」と少年を叱責する。少年は東京で行き場を失い帰郷する。罪を犯し帰郷した息子に父は、「人を傷つけるほどの怒りは、何だったのか？」とだけ尋ねる。少年は泣きながら、自分の大切な1万円札を盗まれ、使われてしまったこと、それは上京するときに同乗を頼んだ父がトラック運転手に謝礼として渡した1万円札で、その運転手はトラックを降りる少年に父親の手垢のついた1万円札を、父親の愛情だと言ってそのまま少年に差し出した、まさにその1万円札だったことを話すと言うものでした。

結果を見るのでなくその先にあるものを見ようとしなくては、道は拓けないと言うことですね。

Ｚ様のメッセージ

Ｚ様ありがとうございます．

「北の国から」は私も好きな番組で良く見ていた．ご紹介いただいたエピソードはこんな風に感じた．
結果（成果）だけで人を評価するのではなく，そのプロセスをちゃんと評価してやらねばならない．
ひところ流行った「成果主義」があまりに成果に偏りすぎたために現場のモチベーションが下がってしまうと言う逆効果があったと考えている．長期的に見ればちゃんとプロセスも見て，成長を評価してやったほうがより現場が活性化すると考えている．

もう一件読者様からのご投稿を紹介したい．

今回紹介していただいた読者様からの内容も興味深く拝見しました。なぜなぜを５回しなさいというよりも、いわゆるＱＣの７つ道具の特性要因図を教えた方が、最終的には作業員の身にもつくし、いいのではないかと思います（私の経験上）。

Ｈ様のメッセージ

Ｈ様，いつもありがとうございます．

特性要因図は視覚的に問題を整理するのに優れたツールだと思っている．
特性要因図を見ながら考えると，次々と要因が思い浮かぶ効果がある．
特にチームで要因分析をする時に効果が高い．「ナゼナゼ5回」をやる時に都度特性要因図を描くのが良いだろう．つまり次のナゼが出るたびにそれを魚の頭にして特性要因図を描くのだ．

これはいかにもめんどくさそうに見えるが，チームで解析をする時にメンバーの力量を上げるのに役に立つ．

---

このコラムは、2009年2月9日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第82号に掲載した記事に加筆したものです。

【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】

　メールマガジン第80号で「ナゼナゼ5回」を取り上げた。

読者様からこんなメールをいただいた．

なぜ５は、日本の部品ベンダで問題が起こった場合、考えて提出してもらっています。
しかし、先に真因が頭の中にあり、それに結びつける為に、なぜなぜをしている部分があります。
ツールとして使いこなしているところは、少ないと感じています。

海外ベンダは、８Ｄレポートという形の回答がよくきています。
この場合も真因に達していない回答が多く、都度、問い合わせとしています。
中国ベンダなどでも、工場や品質管理責任者の対応で違いが多いでしょうか？

Ｓ様のメッセージ

Ｓ様ありがとうございます．

当時、お付き合いがあったのは台湾企業の中国工場が殆どだったが，不良解析＆再発防止レポートでまともなモノを受け取った記憶がない．

独立してそういう工場の指導をして初めて分かったが，CE（カスタマーサポートエンジニア）と呼ばれる苦情処理係がいて彼らが顧客に対するレポートを書いてる．
驚くことに彼らは自社製品の技術的なことは全く理解してない．ただ少しだけ英語ができるので，別にいる解析エンジニアのレポートを英文に直しているだけなのだ．

しかも現物も現場も見ずに解析から再発防止対策まで一人で作文しているだけ．だから再発防止は，作業者に注意した，作業者を教育した，作業者を罰した，という役に立たない報告しかできない．

当然まともな顧客からはクレームが来て，レポートを再提出することになる．
こういう事を何度か繰り返していると，経営者にクレームが入り現場に雷が落ちることになる．

まともなリソースをきちんと割り当てていない経営者自身の責任なのだが，現場に対して何とかしろとしか言わない．

そんなこともあり，レポートの定型化が良く進む（笑）
フォーマット化すれば，能力が低い者でもレポートが書けると思っている．８Dレポートというのもそういう背景があり，あっという間に広まった感がある．

今まで中華系の工場から出てきて，合格点をあげられた報告書は一つしかない．

電解コンデンサメーカの不良解析レポートだった．
実はこのレポートは工場監査に来たお客様が，置き忘れて帰ったものだ（笑）

以前指導していた工場では，まずレポートの構成から教育した．

解析の仕方とか，再発防止の考え方などを教え，デスクに座っている連中の尻を叩いて現場に追い出していた（笑）

彼らが書いてきたレポーはも何度もダメ出しをして書き直させる．
営業からはレポート提出期限の督促がしつこく来る．自分で書いて提出することも何度かあった．

それでもCEたちは嫌がらず夜遅くまで，時に休日でも出てきてレポートの書き直しをする姿勢には感心する．

中には殆ど指導をしなくても書ける様になった者もいた．
彼らはやり方をきちんと指導をされていないだけなのだ．
辛抱強く指導してやればすこしずつでも良くなるものだ．

もう一通「ナゼナゼ5回」にご感想をいただいている．
長くなってしまったので次回紹介したい．

---

このコラムは、2009年2月2日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第81号に掲載した記事に加筆したものです。

【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】