11月14日、つくばエキスプレス南流山駅で９時44分発の下り列車が20秒早く発車すると言う「事故」が発生した。これを事故と言うべきかどうか判断に苦しむ。つくばエキスプレスを運行している首都圏新都市鉄道は、当日乗務員の確認不足が原因で「深くおわび申し上げます」とホームページに謝罪を掲載している。

サンケイ新聞は本件に関して海外メディアの報道を紹介している。
英BBC放送や米FOXは「日本に関して最高なことの一つだ」といったツイッターの好意的な投稿を紹介した。
ニューヨークの大衆紙デーリー・ニューズは「日本の駅の交通量は世界的にも多いが、効率の高さで知られている」と伝えた。

ANNの動画を見ると、米国市民の反応は「たった20秒で謝罪」と半ばあきれながらも日本の交通機関を賞賛しているようだ。

９時44分40秒発車の列車が20秒早く発車したと言う「事故」だが、時刻表には９時44分としか書いていない。顧客との「契約」に違反したとは言えない。

首都圏新都市鉄道は以下の様に説明している。
当社はワンマン運転（乗務員1人）で運行していて、ホームでは発車の15秒前になると自動的にメロディーが鳴り、ドアを閉めると自動運転で出発します。今回は20秒早発してしまったので、メロディーが鳴っていないのに電車が動き出したことになります。

しかし乗り遅れた乗客は一人もいなかった。
従って「事故」と言うよりは「ヒヤリ・ハット」と言った方が良かろう。わざわざホームページに謝罪を発表した意図は対外的な謝罪ではなく、内部に対する再発防止が目的だろう。

首都圏新都市鉄道の担当者は以下の様に説明している。
運転台には、行路、到着時刻、出発時刻をまとめたメモが置いてあり、乗務員は、メモで確認をしつつ、自分の時計でも時刻を確認します。今回は、それが十分できていなかったので、基本動作を徹底することに努めていきます。

ホームページ上の再発防止対策は以下の様になっている。
「基本動作を徹底するよう、当該乗務員に対し指導いたしました。」

この再発防止対策により、当該乗務員は同じ失敗をしない様になるかも知れない。別の乗務員も基本動作を徹底する様に、謝罪を公開したと考える事が出来る。

しかしこの様な再発防止対策は「個人の注意力」に依存している。ポカよけになっていない。「ポカよけ」とは仕組みや仕掛けによりミスを防ぐ事をいう。従って毎年１、２回は同様な事故が発生している。

次の様な対策を考えれば「ポカよけ」になるだろう。
出発メロディが鳴り終わってからドアを閉め出発する様に、手順を変更する。
出発メロディは出発時刻に合わせて自動的に鳴る様になっている。この様に手順を変更すれば、注意力は不要となるはずだ。この対策に必要な経費は、乗務員に対する業務連絡と、マニュアル変更だけだ。

このコラムは、2017年11月22日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第592号に掲載した記事です。

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　トヨタ自動車は12日、ハイブリッド車（ＨＶ）「プリウス」のリコール（回収・無償修理）を発表した。ＨＶシステムの制御ソフトの不具合が原因。トヨタは既にソフトを修正したうえで生産を始めており、現在受注済みの車両の納車に影響はないもようだ。

　今回リコールの対象は2009年３月から今月５日までに生産した車両で、輸出分も含めて約190万台。このうち国内で販売した99万７千台については、販売店で制御ソフトの修正や部品交換に応じる。顧客にはダイレクトメールなどを通じてリコールを知らせる。「プリウスα」や「プリウスＰＨＶ」「アクア」などその他のＨＶはリコールの対象外。

　問題となったシステムはサプライヤーからの供給品。サプライヤーの名前やリコール費用の補償については明らかにしていない。品質の最終責任はトヨタが持つが、同社はリコールなどに対応するために引当金として年間５千億円以上を確保している。

　今回の制御異常は車の発売から時間を経てから見つかっており、出荷時にはチェックしにくい種類の不具合の可能性もある。ＨＶ化が進み電子部品の重要度が増すなか、ノウハウの蓄積が比較的浅いソフト関連の品質管理が自動車各社の課題になりそうだ。

（日本経済新聞電子版より）

　トヨタのホームページのリコール情報は以下の様になっていた。

1. 不具合の状況
   ハイブリッドシステムにおいて、制御ソフトが不適切なため、加速時などの高負荷走行時に、昇圧回路の素子に想定外の熱応力が加わることがあります。そのため、使用過程で当該素子が損傷し、警告灯が点灯して、フェールセーフのモータ走行となります。また、素子損傷時に電気ノイズが発生した場合、ハイブリッドシステムが停止し、走行不能となるおそれがあります。
2. 改善の内容
   全車両、制御ソフトを対策仕様に修正します。
   制御ソフト修正後に素子が損傷して警告灯が点灯した場合は、電力変換器(DC-ACインバータ)のモジュールを無償交換します。

これだけでは詳細は理解出来ないが、ハイブリッド制御モジュールの組み込みソフトにバグがあり、加速時にモータの駆動用ドライバー素子に定格以上のパワーロスを与えてしまい、熱破壊してしまう、と言う故障モードの様だ。

この手の組み込みソフトのバグによる不具合は、設計検証で洗い出し、実車により妥当性を確認しなければならない。しかしこの検証や確認が困難であり、「永遠にバグはもう一つある」などと揶揄される事がままある。

設計検証時にどこ迄「非定常条件」を想定出来るかが、検証試験の鍵となる。また単体だけの検証ではなく、周辺を組み合わせた結合試験も実施する。ハイブリッド制御モジュール、駆動モジュール、モータを組み合わせて検証評価をすることになる。

「追い越し加速」と言う条件の検証項目は、あったはずだ。
この検証時に実機で検証していれば、駆動モジュールのドライバー素子は壊れたはずだ。ソフトウェアの設計担当者だけで検証していると、ハードウェアの故障を見逃す事もあり得る。ドライバー素子の破損をソフトが原因と特定せずに、ハードの問題としてスルーしてしまうと言う事だ。

メカトロニクスの設計・設計検証には、ハード・ソフトに精通したエンジニアがあたるべきだ。

今回のハイブリッド制御モジュールは、サプライヤーからの調達品だ。
しかし完成車の品質保証は、トヨタが最終責任を持っている。
従ってハイブリッド制御モジュールが、どのような手順で設計検証されたか、
確認する責任はトヨタにもあるはずだ。

最近の製品は、組み込みソフトの力を借りて機能を実現する製品が多い。
ハード・ソフト、内製・外製を問わず、量産前にバグを洗い出す品質保証の手順を確立しておく必要がある。

このコラムは、2014年2月17日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第349号に掲載した記事です。

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【中国生産現場から品質改善・経営革新】

　日産自動車は２２日、米国の有力な消費者団体専門誌「コンシューマー・リポート」の自動車試験センター幹部だったデイビッド・チャンピオン氏を、品質の管理や評価などを担当する部門の幹部に採用すると発表した。「コンシューマー（消費者）目線」を重視し、品質向上につなげる狙いだ。

　米コンシューマー・リポート誌は、自動車や家電製品などの安全性チェックなどで信頼が厚く、米国の消費者に大きな影響力を持つことで知られる。チャンピオン氏は、同誌で自動車メーカーが売り出した車の安全性などをテストして論評してきた経験がある。１９９４年から９７年まで日産で品質向上関連の技術者として働いていたといい、今回は「古巣復帰」となる。

　米国日産は「彼の経験は、我々の自動車に対する顧客の満足度を高めるのに役立つ」とコメントした。（ニューヨーク＝畑中徹）

（asahi.comより）

　コンシューマー・リポート誌は，独自の評価を消費者の立場で提供する専門誌として，1936年から発行されている月刊誌だ．メーカから評価サンプルの提供を受けず，第三者として評価する姿勢が，消費者の信頼を得ている．

実は私は，学生時代から「暮しの手帖」を愛読していた．主婦向けの雑誌ではあるが，製品評価記事が好きで読んでいた．大学の指導教官だった恩師の影響で読む様になった．
いずれの記事も一貫して商業主義に左右されない生活者本位の視点が貫かれ，家庭電化製品や日用品を中心とした商品テストは，その条件の厳格さで製品のメーカーに大きな影響力を持っていた．

社会人となり，メーカで開発のエンジニアになった時も，その評価手法を勉強した．同誌は家庭用品，私は工業用製品と製品のジャンルが違っていたが，使う人の立場となって評価する姿勢は大いに参考になった．

コンシューマー・リポート誌は読んだ事はないが，暮しの手帖と同様の匂いがする．その雑誌社から自動車評価の専門家をヘッドハンティングした日産の姿勢にも大いに共感する．
少し気になるのは，コンシューマ・リポート誌がどちらかというと日産に好意的な評価をしている様に思える事だ（笑）自社に批判的な記事を書くテスターを採用していたら，もっとすごいと思っただろう．

新製品開発をする場合，設計が設計仕様通りに出来ている事を評価する事を，設計検証という．新製品評価は設計検証だけではなく，より消費者の立場に立った「妥当性評価」をする．この妥当性評価は，設計担当者部署ではなく，品質保証部が中心となって実施する事が多い．

私は開発エンジニア，品質保証部門の責任者として仕事をしていた時に，若い頃暮しの手帖を愛読した経験が役に立ったと実感している．

妥当性評価の結果，設計変更を要求した事もある．しかし残念な事に，この仕事は社内ではあまり評価されない（苦笑）
なぜならば，消費者からのクレームを未然に防ぐ仕事だから，その成果が見え難い．具体的にユーザクレームが発生していれば，その損失金額は明確となる．しかし製品をリリースする前に，クレームの芽を摘んでしまうので，損失金額は見えない．

新製品のクレーム損失金額が，売り上げに対する割合をいくら以下に抑える，という目標を立てることにより，成果を経営陣にアピールする様にしていた．

しかしどちらかと言えば，縁の下の力持ち的な仕事である．
今回の様に，評価のプロを外部からヘッドハンティングして来る，という経営判断は，縁の下の力持ちたちに，自分の仕事に誇りが持てる様再認識を与える事が出来たのではないだろうか．

日本の企業は「自前主義」が根っこのところにあるが，外国人社長を迎えた日産ならではの判断だろう．

実は私も自社の海外工場の品質保証責任者としてマレーシア人を採用する様，事業部長に進言したことがある．彼はお客様のQE（品質保証エンジニア）として，インドネシアの工場に監査・指導にたびたび来ていた．その度に私が日本から出張し，顧客監査の対応をしていた．立場が違うが，お互いの力量を認め合う仲となった．

彼がインドネシア工場の品質責任者になれば，顧客監査は全て彼が対応することができる．顧客の内部事情を良く知っているので，一石二鳥だ．しかもマレーシア出身の彼ならば，インドネシア語が理解出来，現場のリーダ，作業者を直接指導出来る．

一石三鳥くらいの効果があると，事業部長を説得したのだが，残念ながら本人から断られてしまった（笑）

このコラムは、2012年8月27日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第272号に掲載した記事です。

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　先週は人為ミスについてコラムを書いた．今週は人為ミスの対策について事例を紹介したい．

人為ミスの対策として，安易に検査の二重化をしてはならない．
検査は不良の選別しか出来ず，品質の向上には貢献しない．客先出荷品質という限定された品質の保証が出来るだけだ．

例えば，不具合品が客先で見つかり，検査を二重化する．
しかし検査後に不具合品が混入したとすると，検査を二重化しても効果はない．
抜き取り検査を追加しても，AQL保証レベル・抜き取り数量と不良発生率を考慮すると，無意味な場合がほとんどだろう．全数検査で見逃した不良を，抜き取り検査で発見できる確立は，限りなくゼロだろう．
やるとすれば，検査員を換えて再度全数検査をするしかない．これとて検査員が二人とも不良品を見逃す確率をゼロに出来るわけではない．

事例として，ケーブルアッセンブリィを考えてみよう．
デスクトップPC用電源の出力ケーブルを想像していただきたい．いくつものコネクターが決められた長さの線材に取り付けられ，束線バンドで決められた位置を束線してある．

電気検査で発見できない人為ミスは，
コネクターの型式が間違っている．
コネクターの数が足りない（多い）．
線材の仕様が違っている．
配線の長さが間違っている．
束線バンドの型式が間違っている．
束線バンドの数が足りない（多い）．
束線バンドの位置が違っている．

通常，最終検査として上記のミスは，検査治具を使った目視検査が行われている．更に検査を二重化しても，生産コストがあがるだけで意味は無いだろう．

それよりは，結線作業，束線作業を治具化して間違いが発生しないようにする．この方が現実的であり効果的だ．
生産開始時にハツモノ検査を実施する．これは抜き取り検査の意味ではなく，間違った治具や製造指導書を使ってしまった場合の，修理手戻りを防ぐための自衛検査だ．

このコラムは、2011年3月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第198号に掲載した記事に加筆修正しました。

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　「品質意識」と言う言葉を使う事がよく有る。

「作業員の『品質意識』を高めて、慢性不良を減らしたい」
こんな風にお考えの経営者や経営幹部の方々は多いだろう。

ここで言う「品質意識」とはいったいなんだろう？
これが明確になっていなければ、作業員に「品質意識を高めろ」と言っても、効果はないだろう。品質意識が明確になっていなければ、自分は何をすれば品質意識が高まるのか分からないはずだ。

「意識」を辞書で調べてみると、以下の様に解説されている。

• 物事に気づくこと。また、その心。感知。知覚。
• （混濁・無意識などに対して）はっきりした自律的な心の働きがあること。
• 状況・問題のありようなどを自らはっきり知っていること。
• 思考・感覚・感情・意志などを含む広く精神的・心的なものの総体。特に対象を認識する心の働き。主観。物質・存在・世界・自然など、客観的なものに対する。現象学では世界を構成する超越論的自我の働き、また唯物論では存在に拘束される観念一般を意識と呼ぶ。
• 単なる直接的な情意作用や知覚ではなく、自他の在り方自身を察知する明瞭で反省的な心の状態。また、その作用・内容など。自己自身を対象化する対自的・反省的働き、人格あるいは自我による統一・自律、一定水準の明晰さなどによって規定される。

（参照：三省堂・大辞林）

簡単にまとめてしまうと、意識が有る・ない（覚醒している・無意識状態）と言う知覚や感覚の領域に関する意識と、より高度な思考・認識などを含む領域の意識が有る。

「品質意識」と言う時の意識は後者の、より高度な思考・認識を含む意識と考えた方が良さそうだ。

品質に関して、状況や問題のありようなどを自らはっきり知っており、その状況や問題を自ら積極的に改善・解決しようと行動をとる事が出来る力を、「品質意識」と定義すれば明確になるだろう。

では冒頭に掲げた「作業員の『品質意識』を高めて、慢性不良を減らしたい」という課題を考えてみたい。

まずは、状況や問題のありようをはっきりさせる事が第一歩だろう。
つまり慢性不良がとはどのような不良なのか、なぜ発生するのか、どのように発見できるのか、の三点を明確にし作業員に知らせる必要が有る。
その上で、慢性不良を発生させない、流出させないための行動を作業員自身が考える事が出来れば、最高だろう。
通常はこの段階を現場の監督職クラスがやる事になる。

こう考えれば「作業員の『品質意識』を高めて、慢性不良を減らしたい」と言う課題に対する、経営者、経営幹部がとるべき行動は明確になっただろう。

慢性不良をきちんと解析し、再発防止対策を考える能力と意欲を現場監督職に持たせる事が、経営者、経営幹部がとるべき行動だと考えている。

経営者、経営幹部が自ら慢性不良の解析、再発防止対策を実践しても良いが、これでは現場監督職クラスがいつまでも依存体質のままとなり、幹部だけが忙しい状況になる。現場監督職クラスに能力が不足していれば、意欲を高める。意欲が高まれば、自分から成長する。
人を「育てる」事は困難だが、人が「育つ」のを助ける事は出来る。

品質道場「品質意識」もご参照ください。

このコラムは、2016年1月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第458号に掲載した記事です。

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【中国生産現場から品質改善・経営革新】

　ボーイング737MAX8型機のライオン航空610便、エチオピア航空302便の墜落事故について以前メルマガで取り上げた。

「ボーイング737Max墜落事故」

この時に想定した墜落原因は

• AOAセンサーの故障
• AOA警報システムのバグ
• 操縦システムのバグ

であった。

暫定事故報告書で自動飛行制御システムに問題があったことが判明した。ボーイング社も機体の失速を防ぐ目的で搭載された「ＭＣＡＳ」にバグがあったと公表している。
ボーイング社ではすでにバグ修正を完了している様だ。修正ソフトウエアを導入した機体（737MAX7）の試験飛行を実施している。

日刊工業新聞電子版によると、

ボーイングは「修正版ソフトウエアは設計通りに作動し、操縦士は無事に機体をボーイング・フィールド（シアトル近郊）に着陸させた」と指摘。
「数週間内に関連作業を終え、最新の精査結果を連邦航空局（FAA）に提出する」と説明した。

「試験飛行では乗員がさまざまなシナリオで不具合の有無を調べた」と説明しているが、実地評価で全ての組み合わせを調べることは困難だろう。

以前のメルマガに書いた様に「バグはもう一つある」

その予想外の事態が発生した時に、人の判断が優先する様にしておくことが肝心なのではなかろうか？

別のコラムで、自動飛行制御システムでコンピュータと人の判断に食い違いがあった場合、エアバスのシステムはコンピュータの判断を優先する仕様だった。そのため着陸失敗の事故が発生した事例を紹介した。

「航空機事故から」

上記コラムを書いた時点では、ボーイング社はコンピュータより人の判断を優先させる設計思想だったのだが。設計思想が変わってしまったのか、または単純な設計ミスだったのだろうか？

このコラムは、2019年4月10日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第808号に掲載した記事に加筆しました。

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【中国生産現場から品質改善・経営革新】

　インドネシアのLCC大手ライオン・エア（LNI/JT）のジャカルタ発パンカルピナン行きJT610便（ボーイング737 MAX 8、登録番号PK-LQP）が現地時間10月29日に墜落したことを受け、FAA（米国連邦航空局）は同11月7日、737 MAX 8と9に対して機体の安全性を確保するための整備や改修を指示する「耐空性改善
命令（AD）」を発行した。

　ボーイングによると、事故機が機体の姿勢制御時に、翼と対向する空気の流れの角度「迎角」を検出する「AOAセンサー（Angle of Attack sensor）」から入力される値に誤りがあったという。

（以下略）
全文

（Aviation Wireより）

　10月29日に発生したライオンエア・ボーイング737機の墜落事故の続報が入ってきた。

仰角センサー（AOA）の故障により、B737の制御コンピュータが失速を回避するために機首を下げ墜落したようだ。

米国連邦航空局が発行した耐空性改善命令（AD）には、同様の故障が起きた時のために、パイロットの対処手順が書かれているのだろう。

今回の墜落事故の原因は「AOAの故障」だった様だ。
いくつかの記事を参考にすると、この機体は過去に対気速度計が４回故障している。さらに事故の前日にはAOAが故障し交換している。

ここまでの情報で事故原因を推定すると、
対気速度計を修理する際にAOAに損傷を与えてしまった。
前日のAOA交換がうまくいかなかった。

• 壊れていない方のAOAを交換した。（AOAは機体の左右に２個あるようだ）
• 交換時に壊した。

その上で、交換後の確認検査がなければ、このミスはそのまま流出する。

以前このメルマガで、エレベータのメンテナンスでどの様に重量制限機能を点検しているのかと疑問を呈したことがある。

「全日空便、パネル2度脱落　成田発着の同じ旅客機」

AOAが正しく交換できたかどうか、飛行してみてわかるというのでは困る。多分シミュレーションによる検査装置があるのだろう。

今回の事故は修理のミスと確認検査で問題があったのではなかろうか？

修理・メンテナンス時に問題を作り込んでしまう事例はよくある。

今回の墜落事故の原因はまだ判明していないが、自社の中を「正しく修理、メンテナンスができたことを正しく確認をする」という観点で見直してみる価値はありそうだ。

このコラムは、2018年11月14日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第745号に掲載した記事に加筆しました。

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