エス・イー・シーエレベーター（東京都台東区）が保守管理する同区根岸５丁目のビルのエレベーターで、人が降りた直後に扉が開いたまま、突然、かご部分が天井近くまで上昇する事故が起きていたことがわかった。同社管理のエレベーターでは、０６年６月に港区で同様の事故があり男子高校生が死亡、警視庁が業務上過失致死容疑で捜査を続けている。

　同社によると、事故は今月１１日午後３時ごろ発生。７階建てビルの５階から乗った男性が３階で降りた直後、扉が開いたままの状態でかごの部分が急上昇し、７階を約１メートル過ぎて止まったが、けが人はなかった。制御盤内部の故障が原因とみられるという。エレベーターは３０年以上使用している日立製。法定の定期検査を昨年８月に、月１度のメンテナンスを事故３日前の８日に行ったばかりだった。

（asahi.comより）

　メンテナンス直後の事故というのは意外と多いものだ．
特に気をつけたいのが，メンテナンス時に変更した設定の戻し忘れ．メンテナンス作業時に機能を殺しておいた安全装置を戻し忘れると労災事故が発生する可能性がある．

部品の自動実装機，プレスマシンなど作業者の手が機械の中に入ると機械が安全停止するようになっている．このままではメンテナンスができないので，一時的に安全装置を解除してメンテナンスをする．作業完了後に安全装置を戻すのを忘れても，機械は正常に動いているように見えるので気がつかない．

以前こんな例を聞いたことが有る．
装置内でX線を使用しているため，装置内部に手を入れる扉を開けたときはX線が止まるように安全装置がついていた．メンテナンス時にX線が正しく出ているかどうか調べるために，扉の開閉を検出するマイクロスイッチをテープで止めて扉が閉まっている状態にしておいた．点検完了時にマイクロスイッチのテープをはがすのを忘れ運転を開始．このため運転中に扉を開けるたびに作業者がX線に被爆していた．幸いX線の量が微弱であったため人体への影響は心配なかったが，目に見えないだけに深刻な事故だといえよう．

今回のエレベータ事故はメンテナンスから3日後に発生しているので別の原因だと思われるが，メンテナンス作業後の点検項目，方法をチェックリストにしておくとポカよけに役に立つだろう．
今回の事例から，配線コネクタの不完全挿入，ねじの締め忘れなどの想定される原因に対してチェック項目を追加したら良いと考える．

それにしてもこのメンテナンス会社は前回の事故が教訓として活かされていなかった様である．

このコラムは、2008年1月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第18号に掲載した記事です。

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　東京都健康長寿医療センター（板橋区）の敷地内にある空き地に４月、朝日新聞のヘリコプターが緊急着陸した原因について、運輸安全委員会は１７日、「回転翼を操作するスイッチの部品が摩耗していて操縦に障害が生じた」とする調査報告書を公表した。

　報告書によると、ヘリは４月２７日午後、取材から戻る途中に板橋区上空で操縦装置に不具合が生じた。機長は速度を上げようと、回転翼の傾きを操作する「コレクティブスティック」を引き上げようとしたが上がらず、空き地を見つけて着陸した。

　安全委がスティックの摩擦抵抗を緩めるスイッチ部分を調べたところ、ねじが緩んでがたついていた。このため、部品の一部が摩耗し、スイッチを最後まで押し込めない状態になっていたことが分かった。スイッチのねじ部分は覆いがあるため、「目視による点検は不可能だった」と指摘。メーカーに「材質を摩耗しにくいものに変えることが望ましい」とした。

　朝日新聞社広報部の話　予防的に緊急着陸しました。今後も安全運航に一層努めます。

朝日新聞ディジタルより

　私はヘリコプターのメカニズムに関しては，まったくの素人だ．従ってこのコラムは，ヘリコプターの事故を題材にした，メンテナンス，予防保全に関するコラムとして読んでいただきたい．

記事によれば，事故はネジの緩みにより部品が磨耗，コレクティブスティックが操作不能になったということのようだ．運輸安全委員会の報告書には，部品の耐摩耗性をあげることをメーカに推奨しているという．

しかし，部品の磨耗がネジの緩みにより発生したのならば，ここに対策を打たねば事故を未然に防ぐことは出来ないだろう．耐摩耗性の向上だけでは，延命になるだけだ．

常に振動がかかっている部分に使用されるネジは，点検増し締めが必要だ．
しかしこのネジは外部から目視不可能という．ネジの緩みがメンテナンス不良などの人為的原因により発生したのでなければ，ネジは点検増し締めが可能な構造にしなければならないだろう．

操縦不能によって発生するリスクは，乗客，乗務員の生命の危険だ．これはトップクラスのリスクであり，最優先で改善しなければならない．

4月の事故が12月に報告されたのでは，同型ヘリの他の機体に対して点検・予防保全をするのが手遅れになる．

工場の設備も同様だ．
万が一事故があったときは，リスク（生命財産への危険，生産継続への障害など）により優先度，緊急度を決定して，すぐにアクションをとるべきだろう．

設備ばかりではない，車載用の電装モジュールなどは，生産時にモジュール内部のネジ締めは厳重に管理されている．ネジ一点ごとに締め付けトルク，斜行によるネジの浮きがチェックしている．これは抜き取りや目視検査によって行われるのではない．工程内で100％自動検査が行われている．

このコラムは、2010年12月20日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第184号に掲載した記事に加筆したものです。

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　インドネシアのLCC大手ライオン・エア（LNI/JT）のジャカルタ発パンカルピナン行きJT610便（ボーイング737 MAX 8、登録番号PK-LQP）が現地時間10月29日に墜落したことを受け、FAA（米国連邦航空局）は同11月7日、737 MAX 8と9に対して機体の安全性を確保するための整備や改修を指示する「耐空性改善
命令（AD）」を発行した。

　ボーイングによると、事故機が機体の姿勢制御時に、翼と対向する空気の流れの角度「迎角」を検出する「AOAセンサー（Angle of Attack sensor）」から入力される値に誤りがあったという。

（以下略）
全文

（Aviation Wireより）

　10月29日に発生したライオンエア・ボーイング737機の墜落事故の続報が入ってきた。

仰角センサー（AOA）の故障により、B737の制御コンピュータが失速を回避するために機首を下げ墜落したようだ。

米国連邦航空局が発行した耐空性改善命令（AD）には、同様の故障が起きた時のために、パイロットの対処手順が書かれているのだろう。

今回の墜落事故の原因は「AOAの故障」だった様だ。
いくつかの記事を参考にすると、この機体は過去に対気速度計が４回故障している。さらに事故の前日にはAOAが故障し交換している。

ここまでの情報で事故原因を推定すると、
対気速度計を修理する際にAOAに損傷を与えてしまった。
前日のAOA交換がうまくいかなかった。

• 壊れていない方のAOAを交換した。（AOAは機体の左右に２個あるようだ）
• 交換時に壊した。

その上で、交換後の確認検査がなければ、このミスはそのまま流出する。

以前このメルマガで、エレベータのメンテナンスでどの様に重量制限機能を点検しているのかと疑問を呈したことがある。

「全日空便、パネル2度脱落　成田発着の同じ旅客機」

AOAが正しく交換できたかどうか、飛行してみてわかるというのでは困る。多分シミュレーションによる検査装置があるのだろう。

今回の事故は修理のミスと確認検査で問題があったのではなかろうか？

修理・メンテナンス時に問題を作り込んでしまう事例はよくある。

今回の墜落事故の原因はまだ判明していないが、自社の中を「正しく修理、メンテナンスができたことを正しく確認をする」という観点で見直してみる価値はありそうだ。

このコラムは、2018年11月14日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第745号に掲載した記事に加筆しました。

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7日から8日にかけ、成田空港を発着した全日空便の同じ旅客機から、脱出用シューターを収納する強化プラスチック製のパネル（縦60センチ、横135センチ、重さ約3キロ）が2度脱落していたことが9日、全日空への取材で分かった。

いずれも飛行中に落ちたとみられるが、見つかっていない。飛行に問題はなかった。全日空は同機を整備点検し、原因を調べている。

同社によると、脱落があった機体はボーイング767で、パネルは左主翼の付け根付近に取り付けてあった。7日夜、中国・アモイから到着後になくなっていることが判明。同じ大きさの新しいパネルを取り付けて運航したが、8日夕に中国・大連から戻った際にもなくなっていた。

アモイや大連の出発時にはパネルは脱落していなかったという。〔共同〕

日本経済新聞より

　最近旅客機による重大インシデントが続いている。ANA機のパネル落下事故を整理すると、以下の様になる。

７日、アモイ→成田便がパネル落下。
８日、大連→成田便の同機が再びパネルを落下。

パネルは強化プラスチック（ＦＲＰ）製。左の主翼の付け根にある緊急脱出用スライドを収納するパネル。緊急脱出時に、高圧窒素を使ってパネルを開き格納された脱出シュータを出す様になっている。

旅客機に乗ると、離陸時に「扉をオートマティックモートにし、相互確認を行ってください」と言う乗務員向けの機内放送が毎回ある。駐機時には扉はマニュアルモードとなっており、扉を開けても脱出シュータは出ない様になっている。飛行中は、オートモードにし異常時に扉を開ければ、脱出シュータが出る様にしておく。今回の落下パネルは主翼後方のシュータ用なので、主翼上の非常口が開くとパネルを吹き飛ばす様になっているのだろう。

全日空は「非常時にパネルを外すための高圧窒素ボトルからわずかな窒素が漏れ、パネルのロックが外れた」と原因を説明している。

原因分析が正しければ、成田の整備工場での修理時に「わずかな窒素漏れ」は修理されているはずだ。翌日同じ事故が再発している。従って以下の問題があったと推測される。

• 原因推定（又は漏れている場所の特定）が間違っていた。
• 原因推定はあっていたが、修理が正しく出来なかった。
• 修理後の点検も正しく行われなかった。

ところで脱出シュータの日常点検整備、修理後の点検はどう行われるのだろう。実際に脱出シュータを出す検査は「破壊検査」になるので出来ない。擬似的に検査をする事になるだろう。

航空機のメカニズムはよくわからないので、エレベータの事例で考えてみよう。
以前近隣のホテルでエレベータが最上階から地下２階まで落下し、乗客が怪我をする事故があった。新聞報道によると、21人！もエレベータに乗っており、緊急時ブレーキが機能しなかった様だ。エレベータは最大13人、1000kgの積載能力しかなく、オーバーすればブザーが鳴り扉が閉まらないはずだ。
従ってこの事故は、エレベータの牽引ワイヤの破断と積載オーバーの検出機能不全の二つが重なった事になる。
緊急ブレーキも機能しなかったが、こちらは設計仕様（定員13人、1000kg）をオーバーしており、緊急ブレーキが正常であっても事故は防げなかっただろう。

日常点検で牽引ワイヤの劣化は発見出来るはずだ。（中国における点検整備は壊れたら修理と解釈されている様だ・苦笑）
しかし積載オーバの検出機能はどの様に検査されているのだろうか？
しばしばエレベータの点検整備の現場を目撃するが、1000kgの錘りも、13人の点検作業員も見た事はない。重量センサーの出力端を操作し擬似的に検査しているのだろう。この場合重量センサーに故障があれば検出出来ない。

今回の全日空機事故も本質原因の他に、正しく検査が行われない流出原因がありそうだ。
あなたの工場で行われている設備点検に「落とし穴」がないか一度点検をしてはいかがだろう。

このコラムは、2017年10月4日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第571号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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「中国機、１万メートル上空で窓脱落　体の半分が外に」

　中国メディアによると、中国・重慶からチベット自治区ラサに向かっていた四川航空のエアバスＡ３１９型機（乗客・乗員計１２８人）が１４日、成都に緊急着陸した。高度約９８００メートルの上空を飛行中に操縦室の窓が突然、破損して脱落。副操縦士が外に吸い出されそうになり、操縦室内の気温も零下２０～３０度に急低下したという。

　中国メディアの取材に応じた機長の話によると、窓が割れたのは成都まで１００～１５０キロの地点。副操縦士の体の半分が操縦室の外に吸い出されたが、シートベルトをしていたため、転落せずに済んだ。副操縦士は顔と腰を負傷した。

全文

（朝日デジタル）

　重慶や四川の中国企業の指導で四川航空は何度か利用したことがある。他人ごとではない事故だ。
５月14日に発生した事故なので、まだ事故原因などの発表はない。

最近同種の事故が発生している。
「女性の上半身が機外に、乗客ら引っ張り戻す　米国機事故」

こちらの事故は、１万ｍ上空を航行中のノースウェスト機で客席の窓が割れ女性乗客が吸い出され死亡している。国家運輸安全委員会（NTSB）が調査中だが、エンジンが金属疲労を起こしていた可能性が指摘されている。

四川航空機の場合は操縦席の窓が破損しているので、ノースウェスト機の事故とは違う原因だろう。また１万ｍ上空を航行中だったので、バードストライクも考えにくい。

過去の同様事故を探してみると、1990年６月10日に発生したブリティッシュ・エアウェイズで操縦席の窓が割れ機長が機外に吸い出された事故があった。
この時の事故は、メンテナンス時に規格外のネジ（正規品より短い）で窓枠を固定したことが原因だった。

航空機事故の事故原因は「メンテナンス」に関連するものが多いという印象がある。上記米、英の事例も、御巣鷹山の事故もメンテナンスの問題だった。

我々製造業もメンテナンス直後の事故（災害だけでなく不良発生も含む）発生事例は多くある。この機会にメンテナンス手順、実際の作業、記録方法などを見直してはいかがだろうか。

今回の四川航空機事故は、中国民用航空局が事故原因調査をすると思われる。
公正な調査が行われ、原因が公表されることを期待したい。

このコラムは、2018年5月23日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第670号に掲載した記事に加筆しました。

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中国で生活をしていると，「異常」と感じる閾値の差を思い知らされる事が多い．

ジムの蒸気サウナの温度がなかなか上がらなくなったことがある．普通15分もあれば，十分熱くなるのだが，1時間かかっても熱くならなくなってしまった．受付の事務員に，壊れているから直すように言っても，全く改善されない．痺れを切らせてナゼ直さないかとマネージャに聞くと，壊れてないと言い張る．

蒸気は出ている．熱くなるのに時間がかかっているだけだ．と言う．
では，ナゼ時間がかかるのかと聞けば，2つあるヒータの内1本が切れたと言う．こういうのを「壊れた状態」と言うのだと教えても，「使える」と言い張る．

彼らにとって，正常と異常の間にある閾値は，使える・使えないの閾値だ．使えている間は，正常であり，異常ではないという判断だ．

同様なことに，工場の現場でも良く直面する．
例えば，
プラスチック成型工場．4個取りの金型が，バリの発生がひどくなり，4個あるキャビティの内3個が使えなくなってしまった．この状態でも，1個取りの金型として生産を継続している．

電子PCBアッセイ生産工場．半田DIP槽のスプレーフラクサーのノズルが，フラックス残渣が固まり揺動動作が緩慢になっている．指摘をしても，ノズルの動力源（圧縮空気）の圧力を上げるだけ．

電子製品の組立工場．プラスチックケース組み立て前に，内機に塗布した接着剤の量が明らかに多すぎる．しかしケース組立員は何事もなくケースを組み立ててしまう．

こんな実例を挙げたらきりがない．

異常と正常の間にある閾値が，我々の期待と違いすぎるのだ．
この違いを是正するために，ひとつずつ「異常状態」を教えていたのでは，手がかかりすぎる．

例えば，人間は「健康」と「病気」の二つの状態だけではない．
人の健康状態は「健康」「健康ではない」「病気」の三つの状態があるはずだ．
つまり「健康」「病気」以外に「まだ病気ではないが，健康とは言えない」状態がある．
この「健康ではない」状態を放置しておけば，すぐに病気になる．

工場も同じだ．
「正常」「異常」の二状態以外に，「異常とは言い切れないが，正常ではない」状態がある．
「正常」状態をきちっと定義をしておき，それ以外の状態になった場合の行動を決めておく．

「異常」の範囲を定義しようとすれば，まだ発生していない異常も列挙する必要がある．しかし「正常」の範囲を定義することは比較的容易だ．「正常ではない」状態を全て「異常」と定義することにより，「異常感度」は上がるはずだ．

このコラムは、2010年8月16日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第166号に掲載した記事に加筆しました。

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