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誤操作

　中国メディアによると、香港発大連行き中国国際航空１０６便で１０日、機体が約７千メートル急降下するトラブルがあった。中国の航空当局は１３日、操縦室内で電子たばこを吸った副操縦士が、空調装置を誤操作したことが原因とする調査結果を発表した。

　トラブルは１０日午後７時半（日本時間午後８時半）ごろに発生。高度約１万メートルを飛行中の操縦室内で電子たばこを吸っていた副操縦士が、煙が客室に漏れるのを防ごうと空調装置を操作した際、誤って客室内の空調システムを停止させた。そのため客室内の酸素が不足し、高度約３千メートルまで緊急降下したという。

　客室では天井から酸素マスクが下りたが、その後空調が復旧し、機体は再び通常の高度に上昇。午後１０時半（日本時間午後１１時半）ごろ、大連空港に着陸した。乗員・乗客計１６２人にけがはなかった。（瀋陽＝平賀拓哉）

（asahi.comより）

　基本的には、コックピットで操縦士が喫煙するなど論外だ。電子タバコでも方式によっては、一酸化炭素を吸入することになる。

血液中のヘモグロビンは肺で酸素と結合し体全体に酸素を配給している。
ヘモグロビンは一酸化炭素との親和性も高い。一酸化炭素との親和性は高度に依存し、上空にゆけば一酸化炭素と結合しやすくなる。従って操縦中の喫煙は、相対的低酸素症を引き起こし、事故などで急減圧の際に脳に十分な酸素が配給されず、判断力等の低下につながる可能性がある。米国FAAでは、乗務時はもとより乗務８時間前からの喫煙を禁じているそうだ。

当然この事故の原因は副操縦士の規則違反にある。
飲酒の様に、喫煙による血中ヘモグロビンの一酸化炭素親和性を測定出来れば類似の事故は再発防止できるかもしれない。しかしあまり現実的とは思えない。それよりは、今回の事故で見つかった「誤操作」のリスクを解消する対策の方が有効だと思うがいかがだろう。

この事例では、副操縦士の人為ミスは「情報の誤り」「認識の誤り」「判断の誤り」「行動の誤り」の内の「行動の誤り」に分類される。

「行動の誤り」を防止するためには、
・行動そのものを取りやめる。
・行動の誤りを誘発する要因を排除する。
という対策が考えられる。

行動そのものは取りやめる対策
記事から判断すると、客室の酸素濃度が低下すると自動的に高度を下げる機能が装備されているようだ。この機能を外してしまうと本当に空調設備の故障が発生した時に困る。
上空では客室空調設備の停止ができないようにインターロックをかけておく。
上空で意図的に客室空調を止める必要がなければ、この対策は有効だろう。
操縦室も空調を止める必要があるのだろうか（もちろん喫煙以外に・笑）
行動の誤りを誘発する要因を排除する対策
「押し間違えた」という人為ミスを誘発する要因を考える。
似ているので押し間違える。
近くにあって一緒に押してしまう。

客室設備の操作盤と操縦室内の操作盤を分ける。
スイッチの色・形を客室系と操縦室系で別にする。
などが考えられる。
操作盤の配置変更は、難しくてもスイッチの色・形の変更は現場レベルでも可能だ。

航空機会社の新機種設計にこのアイディアを取り入れれば未然防止となる。

我々製造業でも、職場での喫煙が重大な事故原因となる可能性がある。
工場そのもの、設備、従業員に甚大な被害が発生するだけでなく地域社会にも被害は拡大するだろう。

このような重大リスク対策を従業員のモラルだけに頼っていても良いだろうか？

このコラムは、2018年7月18日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第694号に掲載した記事です。

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メンテナンス・修理工程

　先週配信のメールマガジン第745号でライオンエアのB737MAX機の墜落事故を取り上げた。墜落の原因として仰角センサー（AOA）の故障（メンテナンス修理問題を作り込んだ）という仮説で、修理・メンテナンス時に問題を作り込む可能性について検討した。

（ブラックボックスの解析により対気速度計の故障により、機体の速度、高度が異常値となっていたことが判明したようだ）

この記事に対して読者様からメッセージをいただいた。

※Ｏ様のメッセージ
　初めまして。いつも配信を楽しみにしています。
私も今まさしく、「修理過程で不具合の要因を作ってしまった」という場面に接しています。修理が発生すると、「以前もこうやって修理した」という、作業者の経験に依存して工程を完了してしまうように感じています。世界市場で有名な企業でも、日本の町の小さな工場でも、不具合の規模こそ違えど、発生する品質の問題は類似していると思いました。

航空機の機体整備を製造業の観点で見直すと、設備点検・メンテナンスに相当するだろう。視野を広げれば、生産ラインでの修理作業も同類になる。

量産品の生産ラインでは、事前に故障モードを洗い出し、故障部位の特定方法、修理方法などをあらかじめ決めておく。ほとんどの場合は、類似の製品を過去より継続的に生産しており、過去の経験智を活用できるだろう。

それでも問題は発生する↓（苦笑）
「顧客クレーム（誤出荷）」

量産機種の良いところは、不良現象の蓄積が早いこと、修理要員の習熟が早いことだ。なにせたくさん作るので不良数も多い（苦笑）

一方、一品モノの生産となるとなかなか不良事例が集まらない。修理要員も不良箇所を突き止めるのに時間がかかる。修理手順も確立できていない場合が多い。設備点検・メンテナンス修理も同様だ。

これらの修理作業を経験・記憶に頼らず、経験・記録により累積できるようにするのがコツだと思う。

この記録をFMEAの潜在不良として蓄積する。
（工程FMEAに展開するよりは、機能ごとに潜在不良を蓄積し設計FMEAに近い形にする方がよかろう）これにより作業員や修理要員の経験智を累積することができ、共有が可能となる。

このような作業をするときは、現象から原因を推測する帰納法と、原因から現象を予測する演繹法を行ったり来たりしながら分析をする。このような訓練を積めば、生産開始前にあらかたの不具合は対策済みになるはずだ。

このコラムは、2018年11月19日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第747号に掲載した記事に加筆しました。

矜而不争、群而不党

子zǐ曰yuē：“君jūn子zǐ矜jīn⁽¹⁾而ér不bù争zhēng，群qún而ér不bù党dǎng。”

《论语》卫灵公第十五-22

⁽¹⁾矜：重々しい、厳粛

素読文：
子し曰いわく：“君くん子しは矜きょうにして争あらそわず、群ぐんして党とうせず。”

解釈：
子曰く：“君子は厳粛にして他人と争わず、人と交流するが群れない”

君子は和して同ぜず。
君子は周して比せず。
孔子は君子の心得として同様なことを何度も語っています。

現実的とは

　「現実的」という言葉を辞書で調べてみると、

考え方などが現実に即している様。
理想や夢がなくて、実際の利害にのみさといさま。
（大辞林）

と出ている。あまりポジティブな言葉ではなさそうだ。

言ってみれば「その時に感じている限界」に即して考える、行動することが現実的な考え方、現実的な行動ということになる。

例えば「地域社会から愛される商店になる」という理想を持った小売業者があるとする。
経営者はどうすれば地域社会から愛される商店になれるか考えてみるが、良い考えが浮かばない。従業員にも声をかけ一緒に考える。皆良い考えがないようで沈黙が続く。古参の経営幹部が「とりあえずお客様に感謝の意味を込めて割引セールでもしますか？」

こういうのが現実的な意見、現実的な解決策だ。

「お客様に愛される商店」という理想を実現したいと考えた背景には「永続的な繁栄」を手に入れたいという思いがあるはずだ。「安売り」で愛される商店では永続的繁栄はおぼつかない。

「とりあえず」という言葉が現実的であろうとする姿勢の表れであり、本来の可能性を制限している。
「地域社会から愛される商店」という理想の背景にある本当に望んでいる事は何かに焦点を当て、可能性を作り出す事に集中すべきだ。

「現実的に」とか「とりあえず」という言葉を聞いた時には注意が必要だ。

このコラムは、2018年11月23日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第749号号に掲載した記事に加筆・修正したものです。

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熟練工

　日本の中小企業の事例だ。この工場は精密部品の挽き物加工、直径1.0～10mmといった小径の部品加工を得意とする工場。製品は弱電用機構部品だ。この工場では常時４、５名の検査員が、顕微鏡で製品検査作業を行っている。

仕上がり寸法などは、AOI（自動光学検査）で自動化できるだろう。しかし熟練検査員の目視検査が必要不可欠だという。

検査員は顕微鏡をのぞいて、部品の雰囲気の変化を感じとる。「雰囲気」とはあいまいな表現だが、光の反射が違うなど「いつもと何かが違う」といったレベルの些細な差異だ。不良品とはいえないが、製造セクションにその感触を伝えることで不良が出る前に改善できると言う。

その「雰囲気の変化」が使用材料の間違いとか、熱処理工程の異常など、目視検査基準には書いてない不良や異常であったりするのだろう。

自動検査装置ではこの様な「雰囲気の変化」を見つけることは出来ないだろう。検査装置に人工知能を搭載すれば可能となるかもしれないが、熟練工達の暗黙智がなければ、計算機は学習出来ない。

日本と中国（もしくは途上国）に工場がある方は、ご経験があると思うが、日本工場の目視検査員は消費者リスクギリギリで検査するが、中国工場の目視検査員は生産者リスクを食いつぶして検査する。つまり、日本の目視検査員は顧客の受け入れ検査ギリギリの線で合格判定し、中国の目視検査員はオーバーキル気味で検査する、ということだ。

日本人検査員が年齢が高めで、良い具合に視力が衰えているとか、中国人検査員が職業的使命感に燃え、寸分の不良も許さない、などの理由があるかも知れない。しかしこれは真因ではないだろう。

この違いを生むのは、日本には長期安定雇用（企業側だけではなく従業員側も）の傾向があるためではないだろうか？この道何十年の熟練工がいる日本の工場と、離職率が月当たり二桁にならんとする中国工場では熟練工の暗黙智に大いに差があるだろう。

この差を埋めるには、日本の熟練工の暗黙智を彼らが定年になる前にAI化する。又は中国工場の企業文化を日本の企業文化に近づけ、中国人従業員の安定雇用を進める。この二つしか選択肢がないと思うが、あなたはどう思われるだろう。

このコラムは、2019年3月4日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第792号に掲載した記事に加筆しました。

教育投資

　日本の製造業の力が徐々に落ちているのではないかという漠然とした不安がある。ラジオ番組で、企業の教育投資を日米で比較しているのを聞いた。
日本：GDP比0.1％
米国：GDP比2.0％
なんと20倍もの差がある。

他にも資料を調べてみた。

「生産性向上につながる人材投資・人事改革」日本総合研究所によると、米国、スウェーデン、フランス、ドイツ、日本の時間当たり労働生産性伸び率1970～1990年：日本は9％。スウェーデンに次いで２位。2010～2015年：日本は0.4％程度。５カ国中最下位。4％近くある米国の1/10。

経済産業省の『「雇用関係によらない働き方」に関する研究会・報告書』によると、OJT以外の人材育成投資をGDP比でイタリア、フランス、ドイツ、英国、米国、日本を比較すると2001年～2010年のデータで日本は最下位0.2％程度、一位のフランス1.8％と比較すると９倍の差がある。
さらに悪いことに、日本は1995年～2000年と比較すれば2001年～2010年の人材育成投資が半減している。その他の国は微減のドイツを除く４カ国は皆増加だ。

教育投資の低さと減少が、労働生産性伸び率の低下と順位後退につながっているのではないだろうか？

さらに従業員教育の内容に踏み込むと、階層別の教育に取り組んでいる企業の割合は以下の様になる。

新入社員教育：93.5％
新入社員フォロー教育：77.5％
中級管理者教育：59.8％
上級管理者教育：56.8％
経営幹部教育：28.4％
（「2016年度　教育研修費用の実態調査」産業総合研究所）

新入社員教育はほとんどの企業が取り組んでいるが、職位が上がるほど教育が行われていない。職位が上がるほど管理能力も上げなければならない。経験智だけで補えということなのか。

あなたの会社では、教育投資に対する目標があるだろうか？
もちろん教育にかける経費が目標であるはずはない。教育による従業員の能力向上、その結果得られる企業の成長を示す指標を目標にしなければならない。
利益の１％を教育投資に使って、利益が10％上がれば投資効率10倍という事になる。

このコラムは、2019年4月3日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第805号に掲載した記事に加筆しました。

社内研修

　11月は品質月間だった。社内で品質に関する研修などを開催された方もあるだろう。我々も11月に品質関係の社内研修をしてほしいと依頼されることがある。

品質月間に合わせて、品質に関する社内研修をしよう、という発想だと思う。
しかし「品質月間だから」というのは社内研修をする理由にはならない。
研修は重要度は高いが、緊急度が低い。したがって先に計画を立てておかねば忙しくて実施できなくなってしまった、ということになりかねない。そのため計画を立てて品質月間に実施するという考え方は正しいと思う。

しかし目的が「年度計画達成」であるはずはない。

中国の古典にこんな言葉がある。
「不聞不若聞之、聞之不若見之、見之不若知之、知之不若行之、学至于行之而止矣。」（荀子・儒效篇）

聞かないことは聞くことに及ばず、聞くことは見ることに及ばず、見ることは知ることに及ばず、知ることは行うことに及ばない。学ぶこととは、そのことを行うことまでやって、そこでようやく終わりとなるのである。という意味だ。

知識があっても、知識が能力にならなければ意味がない。
能力があっても、能力を使わなければ意味がない。
能力を行動に移して初めて成果が得られる。

つまり研修の目的は、研修によって得られた知識を行動することによって成果を出すことだ。

自部門で仕事をするのにどんな能力がいるのかまず定義する。
そしてメンバー一人一人が現在それらの能力がどのレベルにあるのか調べ、スキルマップを作る。１年間でどこまで成長して欲しいのかを話し合い、教育計画を作る。教育計画には、ON-JT（仕事の経験で学ぶ）OFF-JT（研修などで学ぶ）の二通りがある。中間レビューで進捗をチェックしながら、年度末に達成度を評価する。

このような方法で、上司の期待を部下に理解してもらい、部下の成長にどう支援するか計画を作る。

そろそろ来年の計画を考える頃だと思う。
来年の年度計画には、間違っても「品質研修：年１回」と書かないように（笑）

このコラムは、2019年12月2日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第909号に掲載した記事に加筆しました。

学習する組織

　人間は本来「学習する動物」だ。子供の成長を見れば明確だ。子供は旺盛な好奇心と学習意欲を発揮して、社会生活に必要な知識や知恵を学んでいく。しかし残念ながら、子供の頃に発揮された学習意欲は年齢とともに衰える。

学習意欲を減退させる典型的要因は、所属する組織が慣例重視で保守的であるということだ。慣例重視・保守的な組織で働くうちに、子供の頃に発揮できた学習意欲は減退する。
「仕事の効率を上げる」「顧客に喜んでもらう」という動機に支えられた提案が先輩や上司の保守的な慣例主義に否定され、提案する気力がなくなる。
新しい知識を取得しても仕方がないとメンバーが感じてしまう。提案するための学習意欲は無くなる。

逆に学習する組織の顕著な特徴は「組織が創造的かつ革新的である」ことだ。
「組織の創造性と革新性」と「メンバーの学習意欲」は互いに因果関係を伴う強い相関関係にある。

つまり「メンバーの学習意欲が高い」から「組織の創造性と革新性は高まる」そして「組織の創造性と革新性が高い」から「メンバーの学習意欲は高まる」ということだ。

このコラムは、2020年7月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1010号に掲載した記事に加筆しました。

名を称せざるを恥じる

子zǐ曰yuē：“君jūn子zǐ疾jí⁽¹⁾没mò世shì⁽²⁾而ér名míng不bù称chēng⁽³⁾焉yān。”

《论语》卫灵公第十五-20

⁽¹⁾疾：恥じる
⁽²⁾没世：死んだ後
⁽³⁾不称：自分の名が世間に評判にならない

素読文：
子し曰いわく：“君くん子しは世よを没ぼっするまで、名なの称しょうせられざるを疾にくむ。”

解釈：
孔子曰く：“君子は死んだ後に、自分の名が称賛されないのを恐れる。”

君子たるもの仁を尽くし、道を極め徳を積むことが本懐です。名前が称賛されることは、結果であって目的ではありません。

新千歳空港、雪で欠航相次ぐ

新千歳空港、雪で欠航相次ぐ　Uターンの帰省客足止め
　北海道の新千歳空港が5日、大雪に見舞われ、午後11時半現在で発着する105便が欠航、114便に遅れが出た。年末年始を故郷や行楽地で過ごした人たちのUターンラッシュがピークを迎えており、航空各社のカウンターの前には長い列ができた。

　国土交通省新千歳空港事務所によると、5日夕方以降、急な降雪で2本の滑走路のうち1本ずつを一時閉鎖して除雪作業をした。航空各社によると、5日は多くの便が予約で満席となっていた。札幌管区気象台によると、新千歳空港の午後8時現在の積雪量は22センチ。空港がある千歳市には同日午前6時50分ごろから大雪注意報が出ていた。

　足止めされた帰省客らは大きな荷物を抱えて疲れた様子で、航空会社職員に「早く対応して」と詰め寄る人もいた。札幌市に観光に来ていた静岡県磐田市の会社員、牧野遼さん（27）は、羽田行きの便が欠航になり「今後どうするかを考えなければいけない」と肩を落とした。

（日本経済新聞より）

　大型連休の前後はこの手の報道が多くなる。
大渋滞で高速道路が駐車場化する。降雪で列車や航空機が遅延する。こういう事態は当然想定内だ。巻き込まれた方には気の毒だが、自己責任と考えるしかないだろう。必死に作業をしている職員に対し「早くしろ」などとクレームをつけるのも大人気ない。

40年ほど昔、金沢から東京に出かける用事ができた。折悪く大雪で国道、鉄道共に止まっていた。唯一小松空港だけが東京への道だった。小松空港は自衛隊と共用であり、どんなに積雪があってもスクランブルに備えて離陸可能にしている。
実はこの時、転職の面接試験を受けるため大雪の金沢を出て冬晴れの東京に出かけた。小松空港が積雪のため閉鎖となっていれば、今の自分はない。金沢の零細企業で定年を迎えていたかもしれない。逆に金沢で起業して、林屋亀次郎のような実業家になっていたかもしれない（笑）

自分で制御できない出来事に対して一喜一憂しても始まらない。
目の前に起きた出来事は失敗でもなんでもない。出来事に負けて諦めた時に失敗となる。

このコラムは、2019年1月9日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第769号に掲載した記事に加筆しました。

子zǐ曰yuē：“君jūn子zǐ矜jīn(1)而ér不bù争zhēng，群qún而ér不bù党dǎng。”

子zǐ曰yuē：“君jūn子zǐ疾jí(1)没mò世shì(2)而ér名míng不bù称chēng(3)焉yān。”

子zǐ曰yuē：“君jūn子zǐ矜jīn⁽¹⁾而ér不bù争zhēng，群qún而ér不bù党dǎng。”

子zǐ曰yuē：“君jūn子zǐ疾jí⁽¹⁾没mò世shì⁽²⁾而ér名míng不bù称chēng⁽³⁾焉yān。”